DETALLES PERSONALES

Nombre

Apellidos

Correo

Teléfono: (Casa)

(Trabajo)

(Celular)

Dirección

Ciudad

Estado

CP

Año de Nacimiento

Edad

Ocupación

Cirugía prospectiva fecha

Coordinador de pacientes

PERSONAS DE CONTACTO

Esta información a menudo es vital para nosotros si necesitamos comunicarnos con usted con urgencia. Ocasionalmente, las personas se mudan o tienen un número de teléfono nuevo y no nos avisan.

Nombre

Relación

Dirección

Teléfono de Casa

Teléfono de Trabajo

ESTRUCTURA FAMILIAR

Estado Civil

Nombre del cónyuge compañero

Niños/Edades

HISTORIA DEL PESO

Peso mínimo en la edad adulta

Peso máximo en la edad adulta

Peso Actual

Altura

IMC

HISTORIA DE LA PÉRDIDA DE PESO

Supresores del apetito

Duración

Cualquier otro tratamiento de drogas

Duración

Detalles de otras medidas de pérdida de peso (incluidas las quirúrgicas)

¿Hubo algún evento en particular que condujo a un aumento significativo de peso?

HISTORIA MEDICA FAMILIAR

¿Tiene antecedentes familiares de alguno de los siguientes y, de ser así, indique:

ALERGIAS

Si es así, por favor dé detalles

ALCOHOL

Bebes Alcohol

Cuantos días tomas por semana

FUMAR

Fumas?

Cuantos por día?

Has fumado en el pasado?

Cuantos por día?

Por cuantos años

Cuando dejaste de fumar?

¿Toma comprimidos multivitamínicos u otros suplementos dietéticos??

Nombre el multivitamínico u otros suplementos dietéticos que toma habitualmente

MUJERES

Tienes periodos regulares (26 - 33 días)

Si no, por favor describa

Tienes problemas con periodos excesivamente pesados

Si no, por favor describa

HISTORIA DE CIRUGÍAS

Por favor dé detalles de cualquier operación pasada:

HISTORIA MEDICA PERSONAL

¿Alguna vez ha sufrido con alguno de los siguientes problemas de salud:

Diabetes

Detalles:

Asma

Detalles:

Respiración

Detalles:

Artritis o dolor en las articulaciones

Detalles:

Dolor de espalda

Detalles:

Trastorno renal o urinario

Detalles:

Neurológico

Detalles:

Psicológico/nervous disorder

Detalles:

Cálculos Biliares

Detalles:

Reflujo o acidez estomacal

Detalles:

Úlcera gástrica o duodenal

Detalles:

Hepatitis o enfermedad hepática

Detalles:

Alta presion sanguinea

Detalles:

Enfermedad del corazón

Detalles:

Colesterol alto

Detalles:

Anemia o trastorno de sangrado

Detalles:

Trombosis o trastorno de la coagulación

Detalles:

Varices o hinchazón de las piernas

Detalles:

Eccema o afección de la piel

Detalles:

Fiebre del heno o rinitis

Detalles:

Por favor dé detalles de cualquier enfermedad / problema mayor:

MEDICACIONES

Indique si está ahora o ha tomado alguna de las siguientes medicinas.
En caso afirmativo, indique el nombre del medicamento y durante cuánto tiempo lo ha estado tomando.

Medicamentos para el trastorno psiquiátrico

Detalles:

Medicamento para la migraña

Detalles:

Medicamentos para ayudar a perder peso

Detalles:

Medicamentos para la epilepsia

Detalles:

Medicamentos para el asma o la respiración

Detalles:

Hormonas

Detalles:

Cortisonas

Detalles:

GASTRO ESOPHAGEAL REFLUX / INDIGESTION

¿Tiene antecedentes de acidez estomacal o indigestión?

Si es así, ¿con qué frecuencia tiene reflujo durante el día?

¿Sufres de ardor de corazón / indigestión durante la noche? Si es así, ¿con qué frecuencia?

¿Qué agrava o provoca tu reflujo?

¿Tiene dificultad para tragar?

¿Se atasca la comida alguna vez?

¿Tiene comida o reflujo fluido en la boca?

¿Vomitas con reflujo?

¿Sufres de dolor de garganta recurrente?

¿Sufres de una voz ronca?