Cuestionario

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INFORMACION PERSONAL

Nombre

Apellido

E-mail

Teléfono: (Casa)

(Trabajo)

(Celular)

Domicilio

Ciudad

Estado

CP

Fecha de Nacimiento

Edad

Ocupación

Fecha planeada para cirugía

CONTACTOS PERSONALES

Esta información es vital para nosotros en caso de que se tenga que contactar a alguien de emergencia. Ocasionalmente las personas cambian de domicilio o de teléfono y necesitamos estar informados.

Nombre

Parentesco

Domicilio

Teléfono (Casa)

Teléfono (Trabajo)

ESTRUCTURA FAMILIAR

Casado

Nombre del Esposo(a)

Hijos/Edades

HISTORIA DE PESO

Peso mínimo en la edad adulta

Peso máximo en la edad adulta

Peso actual

Estatura

IMC

HISTORIA DE PERDIDA DE PESO

Dietas

Duración

Otros tratamientos

Duración

Detalles de otras medidas que ha intentado para perder peso (incluyendo procedimientos quirúrgicos)

Ocurrió algún evento en particular que le haya llevado a ganar un peso significativo

HISTORIA MEDICA FAMILIAR

Tiene Usted una historia familiar de alguno de los siguientes, por favor indique

ALERGIAS

Detalles

ALCOHOL

Bebe Alcohol

Cuantos bebidas a la semana

TABACO

Fuma Usted?

Durante cuantos años?

Fumo Usted en el pasado?

Si, cuantos por día?

Durante cuantos años?

Cuando dejo Usted de fumar?

Toma Usted algún multivitamínico o suplementos dietéticos?

Por favor, mencione el multivitamínico u otro suplemento que usualmente tome

MUJERES

Tiene periodos regulares (26 - 33 días)

Si no, por favor indique

Tiene periodos con descarga excesiva

Ha tenido dificultad para concebir (embarazarse)

HISTORIA QUIRURGICA

Por favor denos detalles de operaciones pasadas:

HISTORIA MEDICA PERSONAL

Ha padecido Usted alguna vez alguna de los siguientes problemas de salud:

Diabetes

Detalles:

Asma

Detalles:

Problemas respiratorios/ Apnea del sueño

Detalles:

Artritis o dolor en articulaciones

Detalles:

Dolor de espalda

Detalles:

Problemas de riñón u orina

Detalles:

Neurológicos

Detalles:

Nerviosos/Psicológicos

Detalles:

Cálculos Biliares

Detalles:

Reflujo o acidez

Detalles:

Ulcera gástrica o duodenal

Detalles:

Hepatitis o enfermedad hepática

Detalles:

Hipertensión

Detalles:

Enfermedad del corazón

Detalles:

Colesterol alto

Detalles:

Anemia o transtorno de coagulación

Detalles:

Trombosis o coágulos sanguíneos

Detalles:

Venas varicosas o inflamación de las piernas

Detalles:

Eczema o enfermedades de la piel

Detalles:

Por favor, de detalles de cualesquier otra enfermedad:

MEDICAMENTOS

Por favor indique si está tomando o ha tomado previamente alguno de los siguientes medicamentos
Si su respuesta es afirmativa, diga por cuanto tiempo lo ha tomado, y cuál es el nombre.

Medicina para trastorno psiquiátrico

Detalles:

Medicina para migraña

Detalles:

Medicamento para perder peso

Detalles:

Anti-epilépticos

Detalles:

Anti-asma o para respirar

Detalles:

Hormonas

Detalles:

Cortisona

Detalles:

REFLUJO GASTRO ESOFAGICO / INDIGESTION

Tiene Ud. una historia de reflujo o indigestión

Con que frecuencia experimenta acidez durante el día?

Sufre de acidez/indigestión durante la noche

Qué agrava o causa el reflujo?

Tiene dificultad para tragar

Se le atora la comida

La comida o fluidos se le regresan a la boca

Vomita con reflujo

Sufre recurrentemente de garganta irritada

Sufre de voz ronca